Beschwerdeeinbringung an die Oö. Patienten- und Pflegevertretung

Angaben zur Patientin / zum Patient

Frau Herr
Akad. Grad:
Vorname:
Familienname:
PLZ und Ort:
Straße/Nr.:
Geburtsdatum:
E-Mail:
Telefon:

Verfasser der Beschwerde
(Nur auszufüllen, wenn der Verfasser nicht der betroffene Patient ist.)

Frau Herr
Akad. Grad:
Vorname:
Familienname:
Postleitzahl und Ort:
Straße/Nr.:
Telefon:
Bitte teilen Sie uns auch mit, in welcher Beziehung Sie zum Betroffenen stehen (z.B. Vater, Tochter, Lebensgefährte etc.)

KRANKENHAUS / PFLEGEHEIM / BEHINDERTENEINRICHTUNG, gegen das sich die Beschwerde richtet

Name:
PLZ und Ort:
Straße/Nr.:
Betroffene Abteilung: Datum der Aufenthalte bzw. Behandlungen (von - bis):

Sonstige Krankenhäuser bzw. niedergelassene Ärzte, die in Ihren Fall involviert sind

Name:
PLZ und Ort:
Straße/Nr.:
Betroffene Abteilung: Datum der Aufenthalte bzw. Behandlungen (von - bis):

Beschwerdegrund

Schildern Sie in kurzen Worten den Vorfall, der Ihrer Beschwerde zu Grunde liegt, wenn möglich unter Angabe des Datums.

Wenn Sie der Meinung sind, dass ein Behandlungsfehler vorliegt,
geben Sie uns insbesondere auch bekannt

den Grund des Krankenhausaufenthaltes
welche Untersuchungen, Behandlungen und pflegerischen Maßnahmen (wenn möglich mit Datum) durchgeführt wurden und welche aus Ihrer Sicht nicht in Ordnung waren,
ob und inwieweit Sie durch die Behandlung einen Schaden erlitten haben (Schmerzen, Verdienstgang, sonstiger Aufwand etc.)

Wir ersuchen Sie außerdem, die "Zustimmungserklärung" auszudrucken, auszufüllen, eigenhändig zu unterfertigen und an uns am Postweg oder per Fax zu übermitteln.

Die Oö. Patienten- und Pflegevertretung wird in der Folge die auf Grund Ihrer Beschwerde notwendigen Unterlagen einholen.

Nach durchgeführtem Ermittlungsverfahren werden Sie von uns verständigt werden.

Wenn Sie Fragen dazu haben, wenden Sie sich bitte an:

Amt der Oö. Landesregierung
Direktion Soziales und Gesundheit
Abteilung Gesundheit / Oö. Patienten- und Pflegevertretung
Bahnhofplatz 1 - Lageplan
4021 Linz

Telefon (+43 732) 77 20-142 15
Fax (+43 732) 77 20-21 43 55
E-Mail ppv.post@ooe.gv.at